Form Registrasi CBIB

Surat Permohonan
1. Status Permohonan :
2. Tahun :
3. Tanggal :
Data Umum
4. Nama Unit Pembudidaya Ikan :
5. Nama Pimpinan :
6. Nomor KTP/NIK Pimpinan :
7. Nomor Telp/Hp :
8. Nomor Fax :
9. Lokasi usaha :  
  Provinsi :
  Kabupaten / Kota :
  Kecamatan :
  Kelurahan / Desa :
  Peta Lokasi :
Google Maps
Latitude :    Longitude :
10. Luas Bersih Lahan Budidaya (Ha) :
11. Status Kepemilikan :
12. Surat Keterangan Usaha/Dinas/IUP/TPUPI :
13. Tahun Mulai Berbudidaya :
14. SPO dan formulir pencatatan budidaya ikan : Unggah Dokumen
15. Sertifikat CBIB Asli (untuk perpanjangan sertifikat) : Unggah Dokumen
Data Budidaya dan Produksi
16. Jenis Budidaya :
17.
Komoditas Asal Benih Hasil Produksi
1x Panen (Ton)
Jumlah Siklus
Pemeliharaan
Pembeli Hasil
Panen (Nama dan Kota)
18. Keterangan :
Data Fasilitas
19. Sumber Air :     Keterangan :
20. Lampiran Gambar Tata Letak Bangunan : Unggah Dokumen
21. Jenis Fasilitas :

Tambak
    Jumlah :     Ukuran : Ha     Konstruksi :

Kolam
    Jumlah :     Ukuran : Ha     Konstruksi :

KJA Tawar
    Jumlah :     Ukuran : Ha     Konstruksi :

KJA Laut
    Jumlah :     Ukuran : Ha     Konstruksi :

Rumput Laut
    Jumlah :     Ukuran : Ha     Konstruksi :

Lainnya
    Jumlah :     Ukuran : Ha     Konstruksi :

22. Gudang :

Pakan
    Jumlah :     Ukuran : m2     Konstruksi :

Peralatan
    Jumlah :     Ukuran : m2     Konstruksi :

Sarana Lain
    Jumlah :     Ukuran : m2     Konstruksi :

23. Laboratorium :

Kualitas Air
    Jumlah :     Ukuran : m2     Konstruksi :

Lainnya
    Jumlah :     Ukuran : m2     Konstruksi :

24. Sarana Lain :

Akomodasi Pekerja
    Jumlah :     Ukuran : m2     Konstruksi :

Tempat Ibadah
    Jumlah :     Ukuran : m2     Konstruksi :

Fasos Lainnya
    Jumlah :     Ukuran : m2     Konstruksi :

25. Saluran Air (khusus Tambak/Kolam) :

Saluran Pasok
    Jumlah :     Ukuran : m2     Konstruksi :

Saluran Buang
    Jumlah :     Ukuran : m2     Konstruksi :

26. Pintu Air (khusus Tambak/Kolam) :

Pintu Masuk
    Jumlah :     Ukuran : m2     Konstruksi :

Pintu Buang
    Jumlah :     Ukuran : m2     Konstruksi :

Data Personel (Struktur organisasi dilampirkan bagi unit usaha dgn pekerja > 3 orang)
27. Penanggung jawab produksi :

Jumlah :     Pendidikan :

28. Penanggung jawab mutu :

Jumlah :     Pendidikan :

29. Produksi :

Jumlah :     Pendidikan :

30. Mesin :

Jumlah :     Pendidikan :

31. Laboratorium :

Jumlah :     Pendidikan :

32. Struktur Organisasi : Unggah Dokumen

bagi unit usaha dgn pekerja > 3 orang

Akses Sistem
33. Email Address :
34. Username :
35. Password :
36. Konfirmasi Password :